Sindroma Koroner Akut

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah salah satu bentuk gangguan penyakit jantung. Organisasi kesehatan dunia memprediksi bahwa penyakit kardiovaskuler, terutama Sindrom Koroner Akut (SKA) akan menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara-negara berkembang sebelum tahun 2020 (Katz,2006). World Health Organization (WHO) (Tunstall H dkk,1994) dan American Heart Association (AHA) pada akhir tahun 1950 menegakkan diagnosis Sindrom Koroner Akut (SKA)  berdasarkan 2 dari 3 kriteria yaitu manifestasi klinis nyeri dada, gambaran EKG dan penanda enzim jantung (Luepker,2003).

Sindroma Koroner Akut (SKA) terdiri dari infark miokard akut (IMA) disertai elevasi segmen ST (IMA STE), IMA tanpa elevasi segmen ST (IMA non STE) dan angina pektoris tak stabil (APTS) (Braunwald,1989; Christopher PC,2005). Walaupun presentasi klinisnya berbeda tetapi memiliki kesamaan patofisiologi (Libby,1995). Jika troponin T atau I positif tetapi tanpa gambaran ST elevasi disebut IMA non STE dan jika troponin negatif disebut APTS.

American College of Cardiology (ACC) menyatakan bahwa adanya peningkatan enzim jantung yaitu troponin ataupun creatine kinase MB (otot, otak) (Luciano,2005) walaupun hanya sedikit merupakan penanda adanya nekrosis miokard dan pasien harus dikategorikan sebagai IMA (Newby dkk, 2003).

Secara umum, IMA-STE menggambarkan oklusi koroner total akut (Foo & De Bono,2000). Tujuan terapi adalah tindakan reperfusi segera, komplit dan menetap dengan angioplasti primer (Levine dkk,2011) atau terapi fibrinolitik (Antman dkk,2008). Sedangkan pada pasien dengan IMA non STE/APTS, strategi awal pada pasien ini adalah meredakan iskemia dan gejala, memantau pasien dengan EKG serial dan mengulangi pengukuran penanda nekrosis miokard (Wright RS dkk,2011).

Epidemiologi

Angka mortalitas dalam rawatan di rumah sakit pada IMA-STE dibanding IMA non STE adalah 7% dibandingkan 4%, tetapi pada jangka panjang (4 tahun), angka kematian pasien IMA non STE ternyata 2 kali lebih tinggi dibanding pasien IMA-STE (Rationale and design of GRACE, 2001).

Patofisiologi

Lapisan endotel pembuluh darah yang normal akan mengalami kerusakan oleh adanya faktor risiko antara lain, faktor hemodinamik seperti hipertensi, zat-zat vasokonstriktor, mediator (sitokin) dari sel darah, asap rokok, peningkatan gula darah dan oksidasi oleh Low Density Lipoprotein-C (LDL-C) (Libby,1995; Hamm dkk,2004). Kerusakan ini akan menyebabkan sel endotel menghasilkan cell molecule adhesion seperti sitokin (interleukin-1), tumor nekrosis faktor (TNF-α), kemokin (monocyte chemoatractant factor-I), dan platelet derived growth factor. Sel inflamasi seperti monosit dan T-limfosit masuk ke permukaan endotel dan bermigrasi dari endotelium ke sub endotel. Monosit kemudian berproliferasi menjadi makrofag dan mengambil LDL teroksidasi yang bersifat lebih aterogenik. Makrofag ini terus membentuk sel busa (Braunwald, 1989; Libby,1995). LDL yang teroksidasi menyebabkan kematian sel endotel dan menghasilkan respon inflamasi. Sebagai tambahan terjadi respon dari angiotensin II yang menyebabkan gangguan vasodilatasi dan mengaktifkan efek protrombin dengan melibatkan platelet dan faktor koagulasi. Akibat kerusakan endotel terjadi respon protektif yang dipicu oleh inflamasi dan terbentuk lesi fibrofatty dan fibrous. Plak yang stabil bisa menjadi tidak stabil (vulnerable) dan mengalami rupture (Libby, 1995).

Selanjutnya pada lokasi ruptur plak, berbagai agonis seperti kolagen, adenosin diphosphate (ADP), epinefrin dan serotonin memicu aktivasi trombosit, yang selanjutnya akan memproduksi dan melepaskan tromboksan-A2 (vasokonstriktor lokal yang poten). Selain itu aktivasi trombosit memicu reseptor glikoprotein II/IIIa yang mempunyai afinitas tinggi terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin)seperti faktor von Willebrand (vWF) dan fibrinogen. Dimana keduanya adalah molekul multivalent yang dapat mengikat platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan silang platelet dan agregasi (Deckelbaum, 1990; Foo dkk, 2000).

Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin menjadi trombin yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat kemudian akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri dari agregat trombus dan fibrin (Findlay dkk, 2005; Braunwald, 1989).

IMA STE umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak aterosklerosis yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu IMA STE karena timbulnya banyak kolateral sepanjang waktu. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerotik mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi ruptur lokal akan menyebabkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologi menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan inti kaya lipid. Pada IMA STE gambaran klasik terdiri dari fibrin rich red thrombus yang dipercaya menjadi dasar sehingga IMA STE memberikan respon terhadap  terapi trombolitik (Gambar 3) ( Hamm dkk, 2004).

Patogenesis Aterosklerosis

Pembuluh darah arteri sama seperti organ-organ lain di dalam tubuh yaitu mengikuti proses umur (ketuaan) dimana terjadi proses yang karakterisktik seperti penebalan lapisan intima, berkurangnya elastisitas dan bertambahnya diameter intima.

WHO pada tahun 1958 mendefinisikan aterosklerosis sebagai perubahan variable intima arteri yang merupakan akumulasi fokal lemak (lipid), kompleks karbohidrat, darah dan hasil produk darah, jaringan fibrous dan deposit kalsium yang kemudian diikuti dengan perubahan lapisan media.

Mekanisme dasar pembentukan plak

Pembentukan foam cell

Proses ini diawali adhesi monosit pada permukaan endotel, diikuti migrasi monosit ke dalam tunika intima. Kemudian monosit teraktivasi berubah menjadi makrofag. Lipid diambil oleh makrofag, kemudian mengawali pembentukan foam cell. Perubahan awal ini menghasilkan suatu molekul pro inflamasi yang disebut minimally modified low density lipoprotein (MMLDL) yang berkontribusi terhadap ekspresi VCAM pada endotel. Faktor-faktor inflamasi bekerja bersama-sama menyebabkan migrasi monosit. Perubahan selanjutnya pada molekul LDL mengarah pada LDL teroksidasi yang dikenali oleh macrophage scavenger receptor. Foam cell yang terbentuk menghasilkan sitokin-sitokin inflamasi termasuk TNF-α dan metalloproteinase dan juga factor prokaogulan.

Pembentukan lipid core

Lipid core merupakan ruang dalam matriks jaringan ikat tunika intima yang terisi dengan debris seluler dan kolesterol. Plak aktif mengandung sejumlah makrofag berkelompok pada pinggir inti, dengan ekspresi sebagian metalloproteinase dalam destruksi matriks kolagen.Beberapa lipid ekstrasel yang berasal dari ikatan LDL terhadap proteoglikans dalam intima, kebanyakan kolesterol dan ester pada lipid core dilepaskan dari sitoplasma foam cell yang mati. Kehilangan faktor pertumbuhan akan menginduksi apoptosis terutama bersamaan dengan adanya TNF-α dalam jumlah besar pada plak. Ekspresi tissue factor oleh makrofag dalam inti membuat area ini sangat trombogenik.

Proliferasi otot polos dan pembentukan cap

Bagian cap terdiri dari zat kolagen yang mengandung otot polos yang menghasilkan matriks jaringan ikat. Sel-sel otot polos intima mempunyai kecenderungan mengalami apoptosis. Migrasi, proliferasi otot polos dan deposisi kolagen diatur oleh factor pertumbuhan yang dihasilkan oleh tiap sel. Trombosit, thrombin dan fibrin juga dapat memacu proliferasi sel otot polos bila menumpuk pada dinding pembuluh darah.

Perkembangan Plak

Menurut American Heart Association (AHA), perkembangan plak aterosklerosis dapat dibagi 5 tipe yang dapat dihubungkan dengan tampilan klinisnya Yaitu:

1. Lesi awal (tipe 1), berkembang bila monosit melekat pada permukaan endotel dan bermigrasi dari lumen untuk berakumulasi pada intima.    
2. Lesi tipe 2 adalah fatty streak yang terdiri dari akumulasi lipid ekstra seluler yang berisi foam cell.
3. Lesi tipe 3 seperti lesi tipe 2 yang disertai kelompok-kelompok kecil lipid ekstraseluler. Meskipun lesi tipe 1-3 merupakan precursor lesi yang lebih berat, namun belum menimbulkan gejala klinis.
4. Lesi tipe 4, seperti lesi tipe 2 disertai sel-sel otot polos terlihat dalam lesi di bawah endotel, dan kelompok-kelompok lipid ekstraseluler bersatu membentuk lipid core. Lesi ini disebut ateroma.
5. Lesi tipe 5a, seperti tipe 4 dengan kapsul fibrous yang tipis disebut juga fibroateroma. Lesi tipe 5b adalah ateroma dengan kalsifikasi berat didalam lipid core. Lesi 5c adalah fibrous ateroma atau pembentukan thrombus mural dengan komponen lipid yang minimal. Lesi tipe 4 dan 5 biasanya asimtomatik, namun dapat juga berupa angina stabil. Lesi tipe 5b dan 5c biasanya dengan angina tak stabil.
6. Lesi tipe 6 merupakan lesi yang berkomplikasi dengan thrombosis, dengan tampilan klinis sindroma koroner akut. LEsi tipe 4 dan 5 disebut plak tidak stabil yang bias langsung menjadi lesi tipe 6.

Disrupsi Plak

Disrupsi plak memegang peranan penting untuk terjadinya Sindroma Koroner Akut. Resiko terjadinya ruptur plak tergantung dari kerentanan atau ketidakstabilan plak, bukan adari ukuran atau derajat penyempitannya.

Faktor-faktor yang mempengaruhi instabilitas dan ruptur plak Faktor Eksternal:

1. Sistemik: faktor hemodinamik dan farmakologik
2. Faktor intrinsik dari plak: besarnya plak, lokasi plak, kepadatan dan ketebalan lipid dan ketebalan kap yang menyelimuti plak.

Faktor Internal:

1. Aktifitas sel inflamasi
2. Infeksi
3. Disfungsi endotel
4. Proliferasi sel otot polos

Trombosis Plak

Lebih dari 75% trombus yang ditemukan pada SKA terletak di tempat dimana plak mengalami ruptur. Bila plak yang tidak stabil mendapat pencetus maka cap yang tipis tersebut akan koyak dan terjadi pembentukan trombus yang dimulai dari fisura atau robekan kap tadi.

Mula-mula terjadi akumulasi platelet di tempat koyakan, dengan adanya fibrin akan membentuk gumpalan dini yang disebut white thrombus yang secara langsung berusaha menutupi semua permukaan yang robek. Kemudian eritrosit menutupi seluruh white thrombus tadi sehingga membentuk red thrombus. Trombus ini akan mengakibatkan oklusi koroner dan vasokonstriksi, sehingga akhirnya menimbulkan tampilan klinis yang disebut dengan Sindroma Koroner Akut.