 |
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vascular (Kelompok Studi Serebrovaskuler
& Neurogeriatri Perdossi,1999).
Epidemiologi Perdarahan Intraserebral
Perdarahan
intraserebral dua kali lebih banyak dibanding perdarahan subarakhnoid (PSA) dan
lebih berpotensi menyebabkan kematian atau disabilitas dibanding infark serebri
atau PSA (Broderick dkk, 1999).
Sekitar
10% kasus stroke disebabkan oleh PIS. Sumber data dari Stroke Data Bank (SDB),
(Caplan,2000) menyebutkan bahwa setidaknya 1 dari 10 kasus stroke disebabkan
oleh perdarahan parenkim otak. Populasi dimana frekuensi hipertensinya tinggi,
seperti Amerika-Afrika dan orang-orang Cina, Jepang dan keturunan Thai,
memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya PIS. Perdarahan intraserebral dapat
terjadi pada rentang umur yang lebar, dapat terjadi pada dekade tujuh puluh,
delapan puluh dan sembilan puluh. Walaupun persentase tertinggi kasus stroke
pada usia dibawah 40 tahun adalah kasus perdarahan, PIS sering juga terjadi
pada usia yang lebih lanjut.
Usia
lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko paling penting dalam PIS.
Perdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria dibanding
wanita dan lebih sering pada usia muda dan setengah-baya pada ras kulit hitam
dibanding kulit putih di usia yang sama (Broderick, 1999).
Patofisiologi Perdarahan Intraserebral
Kebanyakan
kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik. Keadaan ini menyebabkan
perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil, terutama pada cabang-cabang
arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam basal ganglia dan kapsula
interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah, sehingga terjadi robekan
dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan akhirnya
terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal
yang sama dapat terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan serebelum.
Rupturnya satu dari pembuluh darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi
otak (Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Pada
pasien dengan tekanan darah normal dan pasien usia tua, PIS dapat disebabkan
adanya cerebral amyloid angiopathy (CAA). Keadaan ini disebabkan adanya
akumulasi protein β-amyloid didalam dinding arteri leptomeningen dan kortikal
yang berukuran kecil dan sedang. Penumpukan protein β-amyloid ini menggantikan
kolagen dan elemen-elemen kontraktil, menyebabkan arteri menjadi rapuh dan
lemah, yang memudahkan terjadinya resiko ruptur spontan. Berkurangnya
elemen-elemen kontraktil disertai vasokonstriksi dapat menimbulkan perdarahan
masif, dan dapat meluas ke dalam ventrikel atau ruang subdural. Selanjutnya,
berkurangnya kontraktilitas menimbulkan kecenderungan perdarahan di kemudian
hari. Hal ini memiliki hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4 dengan
perdarahan serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy (Gilroy, 2000;
Ropper, 2005; O'Donnel, 2000).
Suatu
malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM) pada otak dapat ruptur
dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular. Gangguan aliran venous
karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan meningkatkan terjadinya
perdarahan dari suatu AVM (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Terapi
antikoagulan juga dapat meningkatkan resiko terjadinya perdarahan
intraserebral, terutama pada pasien-pasien dengan trombosis vena, emboli paru,
penyakit serebrovaskular dengan transient ischemic attack (TIA) atau katub
jantung prostetik. Nilai internationa! normalized ratio (INR) 2,0 - 3,0
merupakan batas adekuat antikoagulasi pada semua kasus kecuali untuk pencegahan
emboli pada katub jantung prostetik, dimana nilai yang direkomendasikan
berkisar 2,5 - 3,5. Antikoagulan lain seperti heparin, trombolitik dan aspirin
meningkatkan resiko PIS. Penggunaan trornbolitik setelah infark miokard sering
diikuti terjadinya PIS pada beberapa ribu pasien tiap tahunnya (Caplan,2000;
Gilroy,2000;Ropper,2005).
Gejala
Klinis Perdarahan Intraserebral
Mayoritas
pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran yang berkembang
cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan biasanya di dapati hipertensi
kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Herniasi uncal dengan
hiiangnya fungsi batang otak dapat terjadi. Pasien yang selamat secara bertahap
mengalami pemulihan kesadaran dlam beberapa hari. Pasien dengan perdarahan pada
lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba yang dapat
diikuti kelumpuhan kontralateral (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper,2005)
Pasien
usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau perdarahan
intraserebellar karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita penyakit
Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam perjalanannnya
perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid.(Gilroy,2000)
Diagnosis Perdarahan Intraserebral
Computed
Tomography (CT- scan) merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS dalam
beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat diulang dalam 24 jam
untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah
diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan.
Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menunjukkan perdarahan intraserebral
dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI
tergantung stadium disolusi hemoglobin- oksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin
dan hemosiderin (Gilroy,2000).